«Стеноз можно ликвидировать и неоткрытым способом»
О гибридных операциях на сердце наша газета уже писала, и не раз. Но это было то время, когда они были еще не на потоке, а выполнялись с крайней осторожностью и лишь в крупных федеральных кардиоцентрах, причем самыми опытными хирургами. В частности, про чудо-новинку рассказывал в «МК» легендарный кардиохирург академик РАН Ренат АКЧУРИН. Сегодня на счету Рената Сулеймановича — почти 150 выполненных таким методом тяжелейших сердечно-сосудистых операций. По его мнению, «гибридная сердечно-сосудистая хирургия позволяет добиться максимального терапевтического эффекта минимально травматичным путем, так как сочетает в себе преимущества открытого и эндоваскулярного подходов. Причем все это происходит внутри работающего сердца, что очень важно, особенно для пациентов немолодых, кому открытые операции противопоказаны».
А всего в России проведено уже более 3,5 тысячи таких операций. Только в одном «НМИЦ кардиологии» с 2009 года — около тысячи! Без преувеличения этот центр сегодня является ведущим медучреждением нашей страны, на базе которого развиваются кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. Неудивительно, что именно на этой площадке собрались ведущие кардиологи со всего мира, чтобы обсудить проблемы инновационных гибридных технологий. В чем их плюсы и есть ли проблемы?
— Сердечно-сосудистые заболевания во всем мире по-прежнему остаются одной из ведущих причин смертности, — прокомментировал событие один из организаторов конференции, д.м.н., руководитель лаборатории гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» им. А.Л.Мясникова Тимур ИМАЕВ. — Тенденция развития современной кардиоваскулярной медицины — это постоянно возрастающая роль минимально инвазивных (бескровных) методов лечения. Очевидно: на рубеже ХХ и ХХI веков наступил очередной этап развития сердечно-сосудистой хирургии, получивший название «гибридная хирургия». Она представляет собой интеграцию нескольких специальностей: сердечно-сосудистой хирургии, интервенционной кардиологии, лучевой диагностики, анестезиологии, интенсивной терапии и ряда других.
Надо сказать, что за последние годы существенно выросло значение гибридных и эндоваскулярных методов лечения заболеваний кардиохирургического профиля. Ежегодно увеличивается количество транскатетерных вмешательств, выполняемых по поводу структурных заболеваний клапанного аппарата сердца. Со времени первой такой имплантации аортального клапана, выполненной в 2002 году французским профессором Крибье, в мире проведено более 750 тысяч подобных вмешательств, что привело к смене парадигмы в лечении аортального стеноза у пожилых пациентов высокого хирургического риска.
И в нашей стране транскатетерная имплантация аортального клапана уже стала клинической реальностью и сегодня выполняется не только в столице, но и во многих федеральных кардиохирургических центрах. Но самое главное при этом: даже у самых тяжелых пациентов при таких операциях сократилась летальность. Сегодня она составляет около 3%, а при плановых в клиниках, где эти операции на потоке, и того меньше — не превышает 1,5%, констатирует эксперт.
И в ближайшем будущем уже накопленная доказательная база позволяет рассчитывать на расширение показаний к применению данного способа хирургической коррекции аортальных пороков в популяции уже более молодых пациентов групп меньшего риска.
Не менее важно и то, что успех в области транскатетерной хирургии аортального клапана послужил стимулом к развитию малоинвазивных вмешательств и на других клапанах сердца. К 2020 году в мире накоплен опыт 100 тысяч операций транскатетерной пластики митрального клапана, опубликованы результаты нескольких крупных исследований, положивших начало внедрению технологии в реальную практику.
Другим направлением этого метода является эндопротезирование аорты и крупных артерий. Уже сейчас в России выполняется более 700 таких операций в год. Стало возможным малоинвазивное лечение аневризм аорты различной локализации, что позволяет предотвращать фатальные осложнения этого грозного заболевания.
Риск внезапной смерти можно отменить
— Очень важно и то, что сегодня и в регионах России уже созданы и работают десятки специализированных сердечно-сосудистых центров, — добавил кардиолог отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Алексей КОМЛЕВ. — Теперь и по стране растет количество высокотехнологичных операций, выполняемых с использованием гибридных хирургических методик. А внедрение именно малотравматичных методов позволяет продлить жизнь немолодым россиянам, которым до недавнего времени приходилось отказывать в радикальной хирургической помощи по причине крайне высокого риска операции с искусственным кровообращением.
Кстати, и научная составляющая прошедшей конференции была сфокусирована на самых актуальных методиках лечения заболеваний клапанов сердца и аорты. Об этом говорили, в частности, специалисты ведущих научных центров не только Москвы, Санкт-Петербурга, но и Новосибирска, Ростова-на-Дону, Томска, Красноярска, Уфы и других городов нашей страны. Поделились своим видением проблемы и кардиохирурги из Беларуси, Узбекистана, Литвы, ведущие эксперты из Италии, Израиля, Германии, Великобритании, Швеции, Венгрии, Китая.
Без преувеличения, такие конференции приобрели статус научно-медицинского мероприятия международного уровня. Однако главной целью, по мнению академика Акчурина, остается быстрейшее внедрение передовых лечебно-диагностических методов и высоких хирургических технологий, накопленных в мире, в практику российского здравоохранения.
Но и самим россиянам желательно бы знать и о причинах возникновения стеноза аортального клапана сердца, и о первых его симптомах, а главное — чем это заболевание грозит в будущем. Как пояснили специалисты, причин возникновения стеноза, как и проявлений этой патологии, много. Среди основных — врожденные изменения (двухстворчатый аортальный клапан) и приобретенные (возрастное обызвествление — кальциноз, ревматизм и др.). Разными могут быть и симптомы. При начальной стадии заболевание носит бессимптомный характер и практически ни в чем не ограничивает жизнь пациента. Но при тяжелом стенозе появляются признаки сердечной недостаточности, одышка даже при минимуме движений, приступы сердечных болей (стенокардия), отеки нижних конечностей, периодически внезапная слабость, вплоть до потери сознания (в этом случае велик риск внезапной смерти).
Кстати, до недавнего времени единственным «золотым стандартом» лечения выраженного стеноза аортального клапана была открытая операция на сердце — «протезирование аортального клапана». Для этого необходимо было сделать разрез посередине грудной клетки, чтобы в ходе операции получить доступ к сердцу, подключить аппарат искусственного кровообращения, остановить сердце и только после этого удалить нефункционирующий клапан, заменить его на протез. И этот метод давал хорошие результаты, но показан был не всем. Был высоким риск и самой операции, и возможных осложнений у пациентов пожилого возраста, особенно у тех, кто уже имел тяжелые сопутствующие заболевания. Поэтому им часто отказывали в операции и назначали только поддерживающую лекарственную терапию.
Но, к счастью, теперь найден более щадящий способ лечения таких больных. В 2007 году транскатетерная имплантация аортального клапана прошла европейское сертифицирование и стала широко применяться при лечении пациентов с тяжелым стенозом. Преимущества таких операций, как говорится, налицо. Проводятся они буквально через разрез в 2 см на бедре, поэтому и продолжительность операции меньше, и восстановление идет значительно быстрее. Больные уже через неделю готовятся к выписке. И никакой длительной реабилитации.
Такие операции в нашей стране проводятся уже более 10 лет.
Аневризма аорты тоже под прицелом
— На днях в нашем центре впервые в России пациентке установили клапан третьего поколения. В отличие от предыдущих, его расположение можно свободно менять в ходе операции, внутри сердца, — поделился деталями процесса Тимур Имаев. — Если нас что-то не устраивает при имплантации клапана в аортальную позицию, то внутри больного можем изменить его посадочную зону. Это позволяет улучшить и результат операции, и нивелировать проблемы, которые были свойственны клапанам предыдущего поколения. Причем все это происходит внутри работающего сердца. При помощи данного метода теперь можно лечить не только стеноз аортального клапана, но и аневризму аорты, восстанавливать сердечный ритм, менять клапан легочной артерии.
И еще один существенный плюс: клапаны нового поколения рассчитаны на 10–12 лет, а затем внутрь первого можно будет поместить другой, еще приблизительно на такой же срок. Совсем недавно это казалось чудом, а сегодня — уже реальность.
Но прогресс не стоит на месте. Специалисты намерены усовершенствовать эту технологию: проводятся масштабные исследования по расширению использования данной методики. Да и в мировых кардиоруководствах эта технология «рекомендована для более широкого использования наравне с классической открытой операцией».
…Итак, будущее в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, как теперь понятно, за гибридными технологиями. Но следует признать: не все зависит от кардиологов и кардиохирургов. Насколько доступны эти высокотехнологичные операции в нашей стране? Ведь потребность пациентов в таких операциях высока из-за большой распространенности заболеваний аортального клапана в России. Однако квот на высокотехнологичную медицинскую помощь не хватает из-за высокой стоимости системы для имплантации аортального клапана. Хотя надо признать: сегодня все больше пациентов могут получить доступ к инновационной методике эндопротезирования аортального клапана. Но далеко не все. Многим приходится подолгу стоять в листе ожидания.